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건강보험알아봅시다-병태 상병 꼼꼼하게 기록해야
2003년 03월 16일 () 20:00:00 webmaster@mjmedi.com
병태 상병 꼼꼼하게 기록해야
진료기록부 기재사항 부실하면 부당 허위청구 간주
시술명, 적응증 대리작성, set 청구도 조정대상

질문)최근 건강보험 재정안정을 위해 진료비 심사나 수진자 조회 등을 강화한다는 여론이 있는데 사실인가?

답변)보험재정의 안정적 관리는 보다 큰 시각에서 보아야 한다고 본다. 건강보험심사평가원에서는 일상적으로 청구상황에 따라 1차 지표심사를 한다. 그 외에 고도의 전문의학적 판단과 사실 여부를 주체적으로 확보할 필요가 있는 경우에는 전문심사, 현지확인심사, 실사(복지부) 등을 통해 요양기관이 진료한 내용과 청구가 일치하는지를 면밀히 파악하여 적정심사·평가를 해오고 있다. 다만
일부 기관에서 정도가 지나친 경우에 한하여 심사를 강화하고 있으며 계도를 우선하고 있다는 사실도 이해해 주었으면 한다.

질문)건강보험 재정안정에 의료인은 어떤 역할을 해야 하나?

답변)사회지도층인 의료인들이 앞장서서 계도하고 솔선수범 해 주어야 한다. 건강보험제도가 성공하는 길은 정부-의료인-국민(환자) 3자가 이해하고 협력하는 가운데 해결된다고 본다.

질문)한방요양기관의 청구추세는 어느 수준인가?

답변)의과나 치과에 비해 청구경향이 급증하고 있는 것이 사실이다. 지난 해 말에 비해 금년 들어 매우 높은 경향을 보이고 있다. 수가인상 등의 순기능적 요인을 고려하더라도 상당수의 요양기관에서 청구액이 늘어나고 있다. 일부기관은 정도가 지나친 곳도 있는 것으로 알고 있다.

질문)기관별로 구체적으로 설명해 줄 수 있는가?

답변)먼저 한방병원의 현황에서 보면 일부 한의과대학 부설 한방병원에서까지 진료기록관리나 검사오더, 경과기록 등이 부실한 실정이다. 오더와 진료기록이 불성실하고 청구도 규정에 맞지 않는 사례가 적지 않은 것으로 알고 있다.
전산시스템을 활용하더라도 진료내용-기록(구체적으로)-보험청구가 불일치되는 예가 있다. 병원운영책임자와 의료진, 보험실무자 모두 보험실무를 충분히 숙지하지 못한 상태에서 불이익이 발생하고 있다는 점을 인식해 주었으면 한다.

질문)일반 한방병원은 어떠한가?

답변)법인 부설 한방병원이나 사립 한방병원들은 대학병원보다 좀더 심한 편이다.

예를 들면 Y한방병원의 경우와 같이 입원과 외래진료기록의 미비를 비롯하여 변증 실시 여부를 확인할 수 없는 경우가 많고 A환자의 검사결과지가 B·C·D·E 환자차트에 동일한 검사기록부를 첨부해놓고 검사료를 청구하는 예도 있다. 또 내원일마다 변증, 경과기록이 없이 " 〃" 표시나 "repeat"로 연이어서 기재하고 있다. 부실한 차트관리는 적정한 진료로 인정할 수가 없다.
심사기준은 그 기관의 진료성향, 시설운영실태, 청구빈도 등을 비교 분석하여 객관적 판단에 따라 조정(삭감)이 적용되게 된다. 조정액이 부당하다고 할 경우 소정의 이의신청을 내는 방법도 있다.

질문)한의원의 청구경향에 대해서 궁금하다. 부당청구가 많은가?

답변)한방 전체 청구율에서 90%가 한의원이 점유하고 있다. 한방건강보험의 성공여부는 한방의원급에서 솔선해야 할 분야가 그만큼 막중하다는 의미이기도 하다.

의원급으로서 진료기록부 작성요령에 대해서 이해가 많이 부족한 게 사실이다. 다시 강조하거니와 진료기록부 작성 보관은 의료법(법 제21조, 규칙 제17조 제1항)에 의거 진료의사는 좋은 진료도 중요하지만 진료기록도 잘 해두어야 한다. 환자의 병태, 상병 등에 대해 전반적인 기록이 불성실하게 되면 결국 보험청구과정에서 청구착오가 발생될 수 있고 나아가 부당청구로까지 간주되는 예가 실제 발생하고 있다.

K·L·P·S 원장의 경우 자기방식대로 기록하면 되었지 무슨 법규정이 있느냐고 하지만 진료사실의 객관적 증빙자료는 진료기록부인 것이다. 진료기록과 시술과 청구가 부실하면 심사대상이 될 수밖에 없다.

질문)한의원 진료기록 실태를 구체적 사례를 들어 설명해 줄 수 있나?

답변)많은 의원급요양기관에서 '보험청구용진료기록부'를 만들어 사용하고 있음이 보완자료요청이나 현지확인심사과정에서 확인되고 있다. 지정 5년째인 모 한의원의 경우는 차트 한 장에 상병명 기재도 없고 환자의 주소증상 1∼2개 정도만 기재하고 내원일 30일치 모두를 앞장에 기재하면서 보험청구용 사항인 "관(견우), 습부, 간구"로만 기재한 경우도 있다.

서울시내 모 한의원은 원장과 부원장 3인(월 청구액이 수천만원으로 지역평균진료비보다 월등히 높음)이 1일 150∼220명을 진료함을 사유로 형식적인 진료기록과 침시술도 1인당 30∼40초내에 20∼30개 침을 시술하는 곳도 있다. 이런 경우는 경과기록과 시술의 난이도를 감안하여 일반경혈시술로 밖에 볼 수 없다. 관절강시술은 물론 변증시행 여부도 객관적으로 확인되지 않으므로 인정받을 수 없는 경우가 된다.

질문)진료기록부 기재사항이 부실하면 부당·허위 청구로 간주되는가?

답변)심사하는 과정에서 전문적으로 판단하는 심사지침이 여러 가지가 있다. 부당한 청구사례를 소개하겠다.

첫째, 한의사가 직접 기재하지 아니하고 심지어 종사자가 적응증, 시술명을 대리 작성하고 청구하는 기관도 있다.

둘째, 기록부에 경과기록이 전혀 없는 상태에서 변증기술료를 산정하는 경우

셋째, 한의사의 시술내용과 기록부상의 기재사항이 상이한 경우(매우 많다)

넷째, 진료기록내용상에 구체적인 경혈명, 시술명을 기재하지 아니하고 종사자가 임의로 여러 시술행위를 set로 청구(단축키를 이용하는 경우도 있음)하는 경우 등은 인정되지 않는다.

자료제공 : 건강보험심사평가원
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