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건강보험알아봅시다-진료내용과 청구내용 일치해야
2003년 03월 16일 () 20:00:00 webmaster@mjmedi.com
건강보험이 한방의료기관의 경영에서 차지하는 비중이 커지면서 일선 한의사의 관심이 고조되고 있으나 의보 청구방법과 심사지침을 충분히 숙지하지 못해 적정청구에 애를 겪고 있는 경우가 많다.

최근에는 의료보험재정이 위기에 처하면서 정부 차원에서 보험재정누수방지의 하나로 심사와 처벌을 강화하는 추세에 있어 그 어느 때보다도 깊이있는 보험실무지식이 요망되고 있다.

이에 본지는 한방의보의 올바른 이해를 위해 건강보험심사평가원의 송경섭 상근심사위원의 자문을 얻어 한방의보 심사지침과 보험청구요령, 허위·부당청구유형 등을 문답형식으로 연재할 계획이다.

연재가 진행중에도 궁금한 사항이나 연재의 소재로 적당한 사례가 있으면 언제라도 연락을 주기 바란다. <편집자 주>

질문) 진료비 청구와 관련해서 심사상 제일 문제가 되고 있는 것은?

답변) 이제까지 심평원에서 한방분야를 심사하는 과정에서 가장 문제점으로 나타난 것은 한방병원과 한의원에서 진료기록부를 불성실하게 작성하고 있다는 사실이다.

의료법상 진료한의사는 직접 환자의 상태, 상병, 현 병력, 진료내용, 경과기록 및 치료내용을 구체적으로 기록하고 서명하여야 한다.

질문) 컴퓨터 챠트(진료기록부)도 인정되는가?

답변) 물론 인정된다. 그러나 컴퓨터(PC)로 진료기록을 작성하는 경우에도 위와 같은 내용을 모두 기록한 후 반드시 출력하여 당해 의료인이 확인하고 서명하여야 법적 보호를 받게 된다. 규정대로 작성하지 않는 사례가 많다는 점을 널리 인식해 주었으면 한다.

질문) 진료기록부에 시술명을 미리 인쇄해서 ∨ 표시나 숫자 표시로 기록해도 되는가?

답변) 진료기록부에 환자의 병태, 상병, 진료내용은 의사가 직접 기록 관리하여야 한다. 보조원이 기록하는 일은 없어야 한다. 미리 시술행위를 인쇄(달력식)해서 ∨표·숫자 등으로 표시하는 것은 인정되지 않는다.

질문)기록과 청구가 다소 다를 수도 있지 않은가?

답변) 현재의 동향을 설명하겠다. 일부요양기관에서 진료비 청구용 기록부를 미리 인쇄하여 의사 또는 종사자가 적응증, 시술명 등을 간단히 기재한 후 내원일마다 일률적으로 기록하고 청구한다든지, 진료기록부에 기재한 진료내역과 상이하게 진료를 시행한 후 청구는 관절강 등 고가시술로 하면 조정대상이 된다. 검사결과지도 환자챠트에 첨부해 둬야 한다. 기록과 시술과 청구가 일치되도록 하여야 한다.

질문) 보험·비보험용 기록부를 구분해서 사용해도 되나?

답변) 보험·비보험 구분 없이 진료기록부를 공동 사용하도록 하여야 한다. 진료의사 본인이 직접 모든 기록을 하여야 하며 시술내용 전반을 구체적으로 작성하여 진료한 환자의 병태를 모두 파악할 수 있도록 하여야 한다.

질문) 진료기록이 보험청구에 매우 중요하다는 점을 이해할 수 있겠다. 당부사항은?

답변) 성실한 진료는 성실한 진료기록부 작성으로 평가된다. 건강보험진료와 청구에 있어서 건강보험심사평가원이나 보건복지부·국민건강보험공단으로부터 진료기록부 요청을 받거나 현지심사 또는 수진자 조회시 불이익을 당하지 않도록 대비하여야 할 것이다.

특히 한방병·의원을 대상으로 사용하는 진료기록부 양식과 작성요령, 보험청구방법 등에 대하여 한의협(지부별)과 한방병원협회에서 집중적인 보수교육이 필요하다고 본다.

그러나 무엇보다도 한의사 모두가 건강보험제도에 대한 인식의 전환이 필수적이다.

자료제공 : 건강보험심사평가원

알림
건강보험에 관한 궁금한 사항이나 본란의 소재를 추천해 주시면 지면에 적극 반영하겠습니다. 개원한의사들의 많은 참여를 바랍니다.

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